カルテ開示のご案内

開示できるもの

　当院で保管されている診療記録等（診察記録、看護記録、検査結果、画像など）が対象となります。
　但し、当院宛に他院より提供された記録については開示できません。

開示請求ができる方

 ① 患者本人
 ② 法定代理人（親権者、未成年後見人または成年後見人）
 ③ 患者本人から代理権を与えられた親族
         親族の範囲は、患者血族側三親等と婚姻側二親等
 ④ 遺族
        遺族の範囲は、患者血族側三親等と婚姻側二親等（法定代理人を含む）
 ⑤ ①、②または④に該当する者から委任を受けた弁護士

申し込み方法

開示をご希望される方は文書窓口にてお声かけください。
その際に開示申込書（添付書類①）を記入いただきます。
　●開示申込書（添付書類①）は下記より印刷可能です。よろしければご記入の上、ご持参ください。

申し込みの際に必要な書類

    ※顔写真入りの身分証明書（例：運転免許証、マイナンバーカードなど）

お渡しまでの期間

窓口にて申し込み後、2週間ほどお時間をいただきます。

開示にかかる費用

 費用は実費負担となります。
書類の準備が整い次第、お電話にてお伝えいたします。

診療記録、検査データ等の紙の写し ：1枚10円（税込）
X線写真等の画像データのコピー（CD-R） ：1枚５５０円（税込）

開示書類お渡し時に必要なもの

・印鑑
・開示料金
・身分証明書（※）
　●申請者と受取者が異なる場合、患者本人の同意書、受取者の身分証明書（※）
※顔写真入りの身分証明書（例：運転免許証、マイナンバーカードなど）

開示書類のお渡し場所

 原則、申請された方が、入院棟3階総合受付・④番文書窓口までお越しください。
準備いたしました書類をご確認の上、サインをいただいてからのお渡しとなります。
お支払いは⑥番会計窓口にてお願いいたします。

　　添付書類①：開示申込書

　　添付書類②：開示同意書