病院概要

カルテ開示のご案内

開示できるもの

 当院で保管されている診療記録等(診察記録、看護記録、検査結果、画像など)が対象となります。
 但し、当院宛に他院より提供された記録については開示できません。

開示請求ができる方

 ① 患者本人
 ② 法定代理人(親権者、未成年後見人または成年後見人)
 ③ 患者本人から代理権を与えられた親族
         親族の範囲は、患者血族側三親等と婚姻側二親等
 ④ 遺族
        遺族の範囲は、患者血族側三親等と婚姻側二親等(法定代理人を含む)
 ⑤ ①、②または④に該当する者から委任を受けた弁護士

申し込み方法

開示をご希望される方は文書窓口にてお声かけください。
その際に開示申込書(添付書類①)を記入いただきます。
 ●開示申込書(添付書類①)は下記より印刷可能です。よろしければご記入の上、ご持参ください。

受付時間

平日:午前8時30分~午後5時00分
※土曜日および日曜日・祝日、
年末年始(12月29日から翌年1月3日)は受付できません。

場所 入院棟3階総合受付・④番文書窓口

申し込みの際に必要な書類

申請者が患者様ご本人の場合 ・患者様の当院診察券
・身分証明書(※)
申請者が患者様以外の場合 ・患者様の当院診察券
・申請者の身分証明書(※)
・戸籍謄本等、患者様との続柄を証明できる書類
・委任状または開示同意書(添付書類②)
  ●開示同意書は下記より印刷可能です。

    ※顔写真入りの身分証明書(例:運転免許証、マイナンバーカードなど)

お渡しまでの期間

窓口にて申し込み後、2週間ほどお時間をいただきます。

開示にかかる費用

 費用は実費負担となります。
書類の準備が整い次第、お電話にてお伝えいたします。

診療記録、検査データ等の紙の写し :1枚10円(税込)
X線写真等の画像データのコピー(CD-R) :1枚550円(税込)

開示書類お渡し時に必要なもの

・印鑑
・開示料金
・身分証明書(※)
 ●申請者と受取者が異なる場合、患者本人の同意書、受取者の身分証明書(※)
※顔写真入りの身分証明書(例:運転免許証、マイナンバーカードなど)

開示書類のお渡し場所

 原則、申請された方が、入院棟3階総合受付・④番文書窓口までお越しください。
準備いたしました書類をご確認の上、サインをいただいてからのお渡しとなります。
お支払いは⑥番会計窓口にてお願いいたします。

  添付書類①:開示申込書

  添付書類②:開示同意書

ご不明な点がございましたら、
 下記までお問合せください。 
 桑名市総合医療センター
 TEL 0594-22-1211(代表番号)
 管理部 病歴管理室