カルテ開示のご案内
開示できるもの
当院で保管されている診療記録等(診察記録、看護記録、検査結果、画像など)が対象となります。
但し、当院宛に他院より提供された記録については開示できません。
開示請求ができる方
① 患者本人
② 法定代理人(親権者、未成年後見人または成年後見人)
③ 患者本人から代理権を与えられた親族
親族の範囲は、患者血族側三親等と婚姻側二親等
④ 遺族
遺族の範囲は、患者血族側三親等と婚姻側二親等(法定代理人を含む)
⑤ ①、②または④に該当する者から委任を受けた弁護士
申し込み方法
開示をご希望される方は文書窓口にてお声かけください。
その際に開示申込書(添付書類①)を記入いただきます。
●開示申込書(添付書類①)は下記より印刷可能です。よろしければご記入の上、ご持参ください。
受付時間 |
平日:午前8時30分~午後5時00分 |
場所 | 入院棟3階総合受付・④番文書窓口 |
申し込みの際に必要な書類
申請者が患者様ご本人の場合 | ・患者様の当院診察券 ・身分証明書(※) |
申請者が患者様以外の場合 | ・患者様の当院診察券 ・申請者の身分証明書(※) ・戸籍謄本等、患者様との続柄を証明できる書類 ・委任状または開示同意書(添付書類②) ●開示同意書は下記より印刷可能です。 |
※顔写真入りの身分証明書(例:運転免許証、マイナンバーカードなど)
お渡しまでの期間
窓口にて申し込み後、2週間ほどお時間をいただきます。
開示にかかる費用
費用は実費負担となります。
書類の準備が整い次第、お電話にてお伝えいたします。
診療記録、検査データ等の紙の写し :1枚10円(税込)
X線写真等の画像データのコピー(CD-R) :1枚550円(税込)
開示書類お渡し時に必要なもの
・印鑑
・開示料金
・身分証明書(※)
●申請者と受取者が異なる場合、患者本人の同意書、受取者の身分証明書(※)
※顔写真入りの身分証明書(例:運転免許証、マイナンバーカードなど)
開示書類のお渡し場所
原則、申請された方が、入院棟3階総合受付・④番文書窓口までお越しください。
準備いたしました書類をご確認の上、サインをいただいてからのお渡しとなります。
お支払いは⑥番会計窓口にてお願いいたします。
ご不明な点がございましたら、 |